岐阜市歯科医師会訪問歯科診療

患者にかかりつけ歯科医がいる場合、まずかかりつけ歯科医に相談する。

患者にかかりつけ歯科医がいない場合
 訪問歯科診療依頼書に必要事項を記入し、岐阜市歯科医師会内の地域連携支援センターへFAX送信する。

・訪問歯科診療依頼の流れをご参照ください →  PDF形式(41kb)

注意点
訪問歯科診療依頼書では、診療情報提供料が算定できません。
必ず訪問歯科医師へ診療情報提供書を発行してください。
分かる範囲で肝炎ウイルスなど感染症、薬剤アレルギー歴、注意したい投与中薬剤(抗凝固剤・ビスフォスフォネートなど)を記述してください。

訪問歯科診療依頼書 ダウンロード
 ワード形式(48kb) /  PDF形式(67kb)

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